Questionário

Seguro de Responsabilidade Civil Profissional para Médicos

Todos os campos devem ser preenchidos.

Nome completo

Cargo

E-mail

Data do preenchimento

Dados do proponente

None

Proponente:

CNPJ:

Endereço:

Complemento:

Bairro:

CEP:

Cidade/UF:

Telefone:

Site:

Início das atividades:

Informar abaixo todos os locais de risco que o proponente deseja obter cobertura do seguro

None

Nome:

CNPJ:

Endereço:

Gostaria de incluir mais uma filial?

Sim

Não

None

Nome:

CNPJ:

Endereço:

Gostaria de incluir mais uma filial?

Sim

Não

None

Nome:

CNPJ:

Endereço:

IMPORTANTE: Para as respostas abaixo, favor considerar os dados referentes a todas as instituições listadas anteriormente, inclusive o número de médicos, atendimentos e etc.

None

Informar faturamento de todas as empresas relacionadas (matriz+filiais)

None

Nos últimos 12 meses (último exercício):

Previsão de faturamento para os próximos 12 meses (último exercício):

Do valor acima, indique o percentual aproximado proveniente de:

None

Repasse do SUS:

Plano de saúde:

Particular:

Outros:

Informar o número de profissionais que prestam serviço(s) no(s) local(is) segurado(s)

None

Médicos:

None

Residentes:

None

Enfermeiros:

None

Téc. Enfermagem:

None

Auxiliares:

None

Odontológicos:

None

Téc. em Radiologia:

None

Nutricionistas:

None

Fisioterapeutas:

None

Psicólogos:

None

Assistentes Sociais:

None

Outros:

None

Tipos de serviços prestados pelo Segurado

None

Cirurgia cardiovascular:

Neurocirurgia:

Cirurgia bariátrica:

Cirurgia geral:

Cirurgia oftalmológica com laser:

Cirurgia ortopédica, incluindo coluna:

Cirurgia plástica reconstrutiva:

Cirurgia plástica estética:

Bucomaxilofacial:

Doenças infecciosas:

Cirurgia de transgenitalização:

Transplantes:

Hemodiálise:

Angioplastia:

Anestesia:

Transfusão de sangue:

Obstetrícia:

Radioterapia e quimioterapia:

Medicina intensiva:

Multirão de cirurgias:

Outros:

Caso o proponente realize serviços de medicina diagnóstica, preencher abaixo

None

Diagnóstico por imagem:

Raios-X:

Ultrassonografia:

Tomografia computadorizada:

Ressonância magnética:

Mamografia:

Capilaroscopia:

Densitometria óssea:

Eletroencefalografia:

Exames diagnósticos gastroenterologia:

Exames diagnósticos ginecologia:

Exames diagnósticos medicina nuclear:

Exames diagnósticos neurologia:

Exames diagnósticos oftalmologia:

Exames de DNA:

Exames Toxicológicos:

Exames diagnósticos cardiologia:

Outros:

Caso o proponente realize serviços de odontologia, preencher abaixo

None

Cirurgia buco maxilo facial:

Disfunção ATM:

Cirurgia endodontia:

Clínica geral:

Estética orofacial:

Restaurações:

Cirurgia ortognática:

Implantodontia:

Prótese dentária:

Periodontia:

Ortodontia:

Facetas de porcelana ou lentes de contato:

Caso o proponente exerça atividade de farmácia, informar o tipo de serviço prestado

None

Drogaria:

Sim

Não

None

Manipulação:

Sim

Não

None

Hospitalar:

Sim

Não

None

O proponente possui banco de sangue?

Sim

Não

None

Informar o número atual de leitos, de acordo com as seguintes categorias

None

Regulares:

Maternidade:

Clínica/dia:

UTI:

UTI Neonatal:

UTI Pediátrica:

O proponente é franqueado?

Sim

Não

None

Qual o nome fantasia do franqueador?

A instituição obtém o consentimento por escrito do paciente ou seu representante legal para as práticas informadas?

Sim

Não

None

É registrado pela instituição que o paciente estava informado sobre os procedimentos cirúrgicos e dos possíveis riscos associados com tais procedimentos?

Sim

Não

None

Taxa de infecção hospitalar dos últimos 3 anos

None

2022:

2023:

2024:

Quais certificações/acreditações o proponente possui?

None

Acreditação nível 3 ONA:

Sim

Não

None

ISO 9001:2000:

Sim

Não

None

ISO 14001:

Sim

Não

None

Join commission international:

Sim

Não

None

Outras, especificar:

Como são arquivadas as informações dos pacientes?

Arquivo físico

Arquivo eletrônico

Físico e eletrônico

None

Por quanto tempo o proponente mantém os arquivos?

O proponente tem conhecimento de alguma reclamação por falha na prestação dos serviços profissionais contra si ou contra qualquer de seus sócios, diretores e colaboradores?

Sim

Não

None

Data da ocorrência:

Data da reclamação:

Detalhes do ocorrido:

Valor reclamado/indenizado:

Status atual:

O proponente tem conhecimento de algum procedimento administrativo contra si ou contra qualquer de seus sócios, diretores e colaboradores?

Sim

Não

None

Data da ocorrência:

Data da reclamação:

Detalhes do ocorrido:

Valor reclamado/indenizado:

Status atual:

O proponente tem conhecimento de algum fato que possa gerar uma reclamação por falha na prestação dos serviços profissionais contra si ou contra qualquer de seus sócios, diretores e colaboradores?

Sim

Não

None

Data da ocorrência:

Data da reclamação:

Detalhes do ocorrido:

Valor reclamado/indenizado:

Status atual:

Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente?

Sim

Não

None

Conhece os motivos?

Limites máximos de indenização solicitados

None

Opção 01:

Opção 02:

Opção 03:

O proponente já possuí Apólice de Responsabilidade Civil Profissional?

Sim

Não

None

Período de vigência:

Data da retroatividade:

Seguradora:

A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco. Em caso de não aceitação, a Seguradora se obriga em proceder com a comunicação formal. O preenchimento e envio deste questionário à Seguradora não indica necessariamente a aceitação do risco. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros no site www.susep.gov.br por meio de seu registro na SUSEP, nome
completo, CNPJ ou CPF.

O Proponente declara que todas as informações constantes do presente questionário são verdadeiras; e que possui poderes legais para assinar e representar a empresa neste documento. O presente questionário não obriga o Proponente a contratar o seguro. Porém, fica acordado que, em caso de contratação, ele será a base do contrato, uma vez que é considerada parte integrante da Apólice.

Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesse questionário, ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior.

A Seguradora está autorizada a fazer qualquer pedido de esclarecimento relacionado a este questionário, na medida em que julgue necessário.

Time's up

Atenção: Este material tem caráter meramente ilustrativo e não substitui as condições contratuais do seguro. A contratação deve ser feita com base na leitura completa dos documentos do produto. As peças publicitárias não contêm todos os detalhes da cobertura e não devem ser usadas como base para questionamentos à seguradora.

FATOR SEGURADORA S.A., CNPJ 33.061.862/0001-83. Cód. SUSEP 6122. SAC 0800-77-07229 e Ouvidoria 0800-77-32867. SUSEP- SUPERINTENDÊNCIA DE SEGUROS PRIVADOS, autarquia federal, responsável pela fiscalização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguro. Contato: 0800-201-8484.